Cátedra de Urología
Editorial

prof. Daniel López LaurA 30 años del PSA

PROF. DR.DANIEL LOPEZ LAUR
Director Revista Federación Argentina de Urología

En 1979 Wang y colaboradores popularizan un nuevo marcador biológico que vendría a revolucionar el mundo urológico y por sobretodo el cáncer mas frecuente en hombres después de los 60 años, el de próstata.(1.4)
Este marcador ,hallado casualmente en estudios forenses en semen humano va a constituir la nueva “oportunidad” para cambiar viejos conceptos que teníamos a través de la fosfatasa acidas totales y prostáticas.

“La ciencia se compone de errores que, a su vez, son los pasos hacia la verdad”
(Julio Verne)

Su uso comenzó a hacerse cada vez mas frecuente, hasta ser imprescindible en la  práctica diaria.
Quiero analizar puntos de interés para ir formando la idea sobre como cambió con el tiempo el concepto actual del PSA
La primera situación conflictiva que se planteo fue encontrarle un valor de dopaje que fuera útil para todos y aquí se inicio el inconveniente de que 4 nanogramos /ml,no ha parecido ser la cifra mas correcta, aun cuando en la mayor parte del mundo ,los urólogos prácticos lo hemos adoptado.
Catalona y col comenzaron a descender el valor hasta llegar a menos de 2,5ng/ml, pero este seria, a mi juicio, un valor de screening y hoy esta puesto en duda su real valor, en el sentido de estar tratando agresivamente tumores que pueden ser indolentes. (2)
El tema screening estuvo varios años en el tapete, Schroder y col dicen “ que es una acumulación de evidencia de eficacia, pero persistentemente incierto”(3) y uno llega a la conclusión que el carcinoma de próstata se da con cualquier valor de PSA y puede aumentar las tasas de diagnostico, pero es un tumor curable con cualquier PSA?,creo que no.
Stamey y col dicen que el PSA esta mas en relación con el volumen y progresión de la hiperplasia prostática benigna que del carcinoma. Sabemos que hay tumores que no marcan PSA y sin embargo son muy agresivos y en estadios avanzados.(3),pero también es cierto que nos ha servido para evaluar las recidivas bioquímicas y anticipar las recidivas clínicas (10)
Tampoco las variables o isoformas de PSA, la velocidad, la densidad de PSA, el Pro PSA  o las diferencias entre los PSA de la zona de transición ,en fin ,no han aportado soluciones definitivas al tratamiento del carcinoma de próstata (4), sin embargo la correlación de varios parámetros  unidos, como el Gleason, su score, u otros parámetros anatomo-clínicos pueden ser muy útiles para evaluar pronostico (volumen tumoral, números de chips positivos en la biopsia).
Por ello sigue teniendo al año 2007 valor la antigua frase que dice que el PSA es mejor para evaluar el pronostico y el seguimiento que para el diagnostico. La diferencia es que nunca puede basarse en El solo, sino que debe estar en un contexto con otros parámetros. De todas formas su manejo post-tratamiento del CAP aconseja mirar siempre su nivel(6)

Existen tumores que aumentan rápido el PSA al diagnostico y luego son “inocentes”(5)
Nuestro mayor inconveniente sigue siendo la “zona gris” (PSA entre 4 y 10 ng/ml),donde realizamos múltiples biopsia hasta llegar a la “biopsia por saturación” y aun así existe ,en mi experiencia un 72% de resultados negativos.
Hasta cuando es licito efectuar biopsias de próstata en pacientes con PSA entre 4 y 10ng/ml?,sigue siendo una pregunta sin contestar plenamente, con muchas dudas si es una o varias por año, hasta cuantos años?,es una cuestión de sentido común, particularmente en aquellos pacientes que como sabemos, a medida que pasan los años ,las posibilidades de positivizar una biopsia van decreciendo y no transformar la elevación del antígeno prostático especifico en una “enfermedad social” (9)
Hay factores que lo modifican como la actividad sexual, bicicleta, instrumentación urología uretral, infecciones urinarias bajas, medicamentos y también a nivel dietario, la suplementaciòn de licopenos por ejemplo, modifican su valor en menos hasta  en un 39% y es importante destacar que en ningún caso ,con los carotenoides ha quedado el PSA en un mismo valor, independientemente del grado de anaplasia arquitectural.(7,8)
De todas formas LA EXISTENCIA DE CAP. ES EN CUALQUIER RANGO DE PSA

En definitiva, creo que no hemos modificado la opinión dominante sobre la importancia del PSA ,pero sabemos que dista mucho de ser el marcador ideal de la presencia certera del cáncer de próstata y que es muy importante encontrar un marcador mas especifico y sensible, quizás genéticos, para detectar estos tumores y sobretodo evaluar  cuales serán indolentes y cuales no, sin embargo mantiene su fiabilidad predictiva
Si ,creo que, al decir de Catalona, el  PSA velocity, densidad e isoformas  del mismo obtienen un aumento en la seguridad diagnostica y que el PSA no ha muerto como marcador biologico(11)

Estos marcadores  pueden ser nuevos aportes, dependerá del tiempo, especificidad y sensibilidad

• TELOMERASAS
• HER2/nue
• PROTEOMICA
• MARCADORES GENETICOS
• KALICREINAS
• NUEVAS ISOFORMAS DELPSA(12)

Me parece que uno podría concluir diciendo:

“Cuando era niño comprendía todo como niño, pero ahora que veo por detrás de un vidrio, observo zonas oscuras”

Hasta pronto.

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BIBLIOGRAFIA

1. Wagner G. citado por Ipiens Aznar ,Nal I.y Piedrota P. “Algunas consideraciones sobre el diagnostico y tratamiento actual del carcinoma prostático órgano confinado” Actas Urol. Esp. Vol 30 N* 3:239.2006
2. Eggener S.,Roehl  K and Catalona  W . Predictors of subsequent prostate cancer in men with a prostate specific antigen of 2,6 to 4 ng/ml and an initially negative biopsy. J.Urol 174:500.2005
3. Schroder F,Raaijmakers R, Postma R, Roobol M. 4 years prostatic specific antigen progresión and diagnosis of prostate cancer in the european randomized study for prostate cancer,section Rotterdam     J.Urol 174:489.2005
4. Ipiens Aznar ,Nal I.y Piedrota P. Algunas consideraciones sobre el diagnostico y tratamiento actual del carcinoma prostático órgano confinado” Actas Urol. Esp. Vol 30 N* 3:239.2006
5. D`Amico y col. NEJM 351:125.2004

6. Mitchell y col  AUA News: 1. 2006
7. Lopez Laur J,. Lopez Fontana Constanza. Modificaciones del PSA con licopenos y dieta suplementada .Rev. Arg Urol.Vol 70:153.2005
8. Lopez LaurJ , Lopez Fontana Constanza y col. Modifican el PSA los licopenos de la dieta y exogenos? Rev. Medica Universitaria Vol 1.N*1.2005
9. Lopez Laur J. Reflexiones sobre las biopsias reiteradas en pacientes con PSA entre 4 y 10.Bol. Soc. Urol. Mza. Vol 8.N* 2.2005
10. Han M.,Partin A.W.,Zahurak M.,Piantadosi S.,Epstein J.I. and Walsh P. Biochemical recurrence probability following radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer. J. Urol.169:517.2003
11.Catalona W and Loeb S. Prostatic specific antigen is an effective marker for prostate cancer I and II. AUA News. January and may 2007
12.Gomez Veiga  y col. Papal actual del PSA y otros marcadores en el diagnostico del cancer de prostate. Arch. Esp. Urol. 59:1069.2006